PRT: Der präzise Weg raus aus dem Ischiasschmerz

00:00:00: Guten Morgen, guten Tag, guten Abend, wo auch immer sie sind und zu welcher Tag und

00:00:05: Nachzeit sie auch immer unserem Podcast hören. Willkommen zurück. Heute sprechen wir über die

00:00:11: "periradikuläre Therapie" oder kurz "PRT". Eigentlich hatte ich im letzten Podcast angekündigt,

00:00:18: dass ich über die "kranianzervikale Instabilität" sprechen werde. Aber ich habe mich umentschieden,

00:00:24: da ich doch einige Anfragen von Patienten zum Thema PRT bekommen habe, die ich gerne jemand

00:00:31: abhandeln möchte. Ich werde auf alle Fälle nächstes Mal über die "kranianzervikale

00:00:36: Instabilität" sprechen, da ja dies zwar ein Nischenthema ist, aber letztendlich die Betroffenen

00:00:41: doch interessiert und es gibt eben auch einige, die halt schon für Chemotherapie und diagnostische

00:00:47: Untersuchung hinter sich haben und halt das Problem vor sich her tragen und da ist vielleicht

00:00:53: noch mal ganz interessant, da mal ein paar Erfahrungen aus meiner Tätigkeit, die dann auch

00:01:00: schon 35 Jahre sind, zu hören. Aber heute eben über die PRT. Bei der PRT gibt es also verschiedene

00:01:09: Möglichkeiten, diese durchzuführen und da wollte ich schon mal die so ein bisschen abhandeln,

00:01:14: auch bezüglich Vor- und Nachteile. Die Frage ist ja auch immer, welche Bildgebung nutze ich,

00:01:19: den C-Bogen, das CT, vielleicht sogar das MRT oder den Ultraschall. Ja, zunächst, was ist die PRT,

00:01:28: also die "perradikuläre Therapie"? Dies ist die Umspritzung einer sogenannten Nervenwurzel.

00:01:37: Radix, das kennt man ja von Radicien, ist die Wurzel und wir umspritzen diese Nervenwurzel,

00:01:44: das heißt, da, wo der Nerv letztendlich so aus dem Rückenmark oder aus dem Duralsack entspringt.

00:01:51: Der Vorteil dieser Therapie ist eben, dass ich ein Medikament nah an diese Nervenwurzel bringe

00:01:57: und dadurch eben eine Schmerzlünderung erzielen kann, weil das Medikament, das ist ja in erster Linie

00:02:05: ein Gemisch aus Cortison, lokalneres Tätikum. Meistens wird es einander appliziert, also zu

00:02:11: erstes Cortison. Dann das lokalneres Tätikum, manche mischen das auch, aber kräkterweise sollte

00:02:16: man das eigentlich nacheinander applizieren. Dadurch kann man Entzündungsprozesse, die um so

00:02:21: eine Nervenwurzel entstanden sind, etwas eindämmen bzw. auch direkt den Schmerz behandeln. Die häufigste

00:02:30: Diagnose, die halt mit einer PRT behandelt wird, ist eben der Bandscheinvorfall, aber auch Einhängungen

00:02:36: der Nervenkanäle, aber auch Einhängungen des Finalkanals können eben durch eine PRT behandelt

00:02:44: werden. Was ist der Vorteil der PRT gegenüber vielleicht anderen schmerztherapeutischen Möglichkeiten?

00:02:53: Der Vorteil der PRT ist natürlich, dass ich das Medikament direkt an den Ort des Problems bringe.

00:03:00: Wenn ich einen Schmerzmedikament schlucke, dann verteilt sich das natürlich im ganzen Körper

00:03:07: und kann natürlich dann auch letztendlich eine Nervenwurzel wirken, wo ein Bandscheinvorfall ist,

00:03:12: aber die Wirkung entfaltet sich eben auch im ganzen Körper. Auch Nebenwirkungen entfalten

00:03:17: sich im ganzen Körper, während ich mit der PRT gezielt Ort des Geschehens mein Medikament

00:03:24: bringe und dadurch halt auch die Dosis geringe halten kann und damit aber auch einen größtmöglichen

00:03:30: Effekt erziele. Was ist der Nachteil der PRT? Der Nachteil ist ja, ich muss sozusagen eine Nadel

00:03:37: in den Körper einbringen und mit jeder Durchstechung der Haut, will ich mal sagen, habe ich natürlich

00:03:44: einfach ein gewisses Infektionsrisiko und ich habe natürlich auch ein gewisses Blutungsrisiko.

00:03:50: Das Blutungsrisiko ist sicherlich sehr gering. Das Infektionsrisiko ist nicht zu vernachlässigen,

00:03:55: das ist letztendlich schon etwas, wo der Patient aufgeklärt werden muss. Natürlich geht man eben

00:04:02: bei der PRT entsprechend Sterile vor, das heißt man desinfiziert, man deckt Sterile ab, man benutzt

00:04:08: Sterile Handschuhe, um eben Infektionsrisiko möglichst gering zu halten. Wir haben auch die so

00:04:14: nalte Non-Touch-Technik, das heißt ich berühre die Kanüle überhaupt nicht, auch nicht mit den

00:04:20: Handschuhen, sondern durchsteche die Haut eben so, dass wirklich möglichst wenig Kontakt mit anderen

00:04:28: Mitteln gegeben ist, um eben das Infektionsrisiko wirklich sehr, sehr gering zu halten.

00:04:35: Es ist auch wirklich unter einem Prozent. Die zweite Frage ist natürlich, wie stelle ich sicher,

00:04:41: dass die Nadel eben nah an dieser Nervenwurzel ist und dazu ist in erster Linie eine Bildkontrolle

00:04:49: notwendig. Ich muss die Nadel irgendwie sehen und dazu kann ich halt verschiedenste Verfahren

00:04:56: verwenden. Ich benutze den Zehbogen und der Zehbogen ist letztendlich das Standard-Verfahren,

00:05:05: das dazu dient, die Kontrolle der Nadel zu sichern. Den Zehbogen hat also mehrere Vorteile. Ich kann

00:05:14: natürlich in echt Zeit mir das anschauen. Ich platziere also die Nadel, drücke auf die Pedale

00:05:20: und sehe sofort auf dem Bild, wo die Nadel sich befindet und kann dann, wenn die Nadel noch nicht

00:05:26: am optimalen Punkt ist, das entsprechend korrigieren. Ich habe diese Prozedur auch in meinem YouTube-Kanal

00:05:32: dargestellt. Da kann man sich sozusagen einloggen und sich das anschauen.

00:05:36: Ich werde in den Shownutz den Link geben und dann kann man halt, wie gesagt, sich das dort auch an

00:05:42: einem Modell anschauen. Der zweite Vorteil des Zehbogens ist, ich kann dann auch sofort Kontrassmittel

00:05:49: applizieren und kann auch sehen, wohin das Kontrassmittel fließt. Kontrassmittelgabe ist

00:05:55: wichtig, weil ich natürlich halt auch schauen will, wo mein Medikament fließen wird. Und wenn

00:05:59: ich z.B. eine Bandscheinvorvoll habe in Höhe 11k45, d.h. zwischen dem vierten und fünften

00:06:06: Lendenwirbel, dann würde ich meine Nadel auch in das entsprechende Neuroform 11k45 platzieren.

00:06:14: Aus diesem Neuroform kommt allerdings die sogenannte L4-Nervenwurzel raus. Wenn ihr Bandscheinvorvoll

00:06:19: aber im Wirbelkanal liegt, wird die L5-Nervenwurzel letztendlich gereizt und die schmerzt dann.

00:06:27: D.h. ich muss die Nadel über das Vorahmen in den Wirbelkanal hineinbringen und dann eben das

00:06:33: Kontrassmittel applizieren, um zu sehen, dass wirklich das Kontrassmittel in den Wirbelkanal

00:06:38: fließt und dann auch die sogenannte L5-Nervenwurzel durch das Medikament erfasst wird. Das ist

00:06:44: wichtig, weil wenn ich sozusagen zu weit draußen bleibe, erreiche ja nur die L4-Nervenwurzel und

00:06:49: ich erreiche vor allem auch gar nicht den Bandscheinvorvoll. Ich will ja auch mit dem

00:06:53: Cortison die Entzündungsreaktion um den Bandscheinvorvoll etwas eindämmen, weil auch diese

00:06:58: Entzündung eben den Nerven reizt. Es gibt auch Kollegen, die vielleicht sogar eine Etage tiefer

00:07:04: spritzen, also zwischen LWK5 und SWK1. Da kann ich natürlich auch L5-Nervenwurzel sozusagen blocken,

00:07:12: aber der Effekt des Cortisons, der halt auf diesen Entzündungsprozess im Spinalkanal wirken soll,

00:07:18: der ist dann halt nicht gegeben. Das muss man auch schon mal ein bisschen unterscheiden. Dann ist

00:07:25: auch wichtig sicherzustellen, dass Kontrassmittel nicht in ein Gefäß fließt, weil ich will als

00:07:30: Medikament ja nicht ein Gefäß applizieren und man kann natürlich mit der Nadel auch eine Vene

00:07:36: treffen. In dieser Region gibt es sehr viele Vene, die permigralen Vene und dann wollen das Medikament

00:07:41: halt in die Vene fließen, was einerseits nicht so gut ist, dass Medikament dafür ja nicht vorgesehen

00:07:48: ist, eine Kanalistetikum in die Vene zu applizieren und zweitens haben wir auch bei dem Cortison,

00:07:54: auch wenn wir sozusagen, wir nehmen ja wirklich nicht kristallines Cortison, weil das kristalline

00:07:59: Cortison, wenn das aus Versehen ein Gefäß appliziert wird, dann kann das eben auch zu Trombosen führen,

00:08:04: das ist besonders wichtig an der Halswörbesäule, wo dann eventuell auch, falls man es in eine Arterie

00:08:11: applizieren würde und die Arterie Richtung Gehirn geht, dann ihm natürlich auch entsprechende

00:08:16: Hörnembolien verursachen kann. Deshalb nehmen wir auch ein nicht kristalloides Cortison, um eben

00:08:22: dieser Problematik aus dem Weg zu gehen. Also aus meiner Erfahrung ist das beste Verfahren,

00:08:28: um eben die korrekte Lage der Kanüle sicherzustellen und auch den korrekten Kontrastmittelabfluss

00:08:35: der C-Bogen. Allerdings gibt es auch Kollegen, die das CT nehmen, also die Computermografie,

00:08:43: diese in erster Linie Radiologen, die also auch mal etwas leichteren Zugang zur Computermografie

00:08:49: haben und diese auch nutzen. Das ist speziell in Deutschland durchaus verbreitet, weil wie gesagt,

00:08:55: da eben auch diese Schmerztherapie durchaus in Händen der Radiologen liegt. Aber die Computermografie

00:09:02: hat meiner Ansicht nach und letztendlich auch von der schmerztherapeutischen Gesellschaft

00:09:07: deutliche Nachteile. Erstens die Strahlenbelastung, die ist ja ein vielfaches höher als eben

00:09:14: bei einem Wildwandler. Ich habe ein Schichtverfahren und ich muss an eine gewisse Schicht dicke

00:09:20: durchfahren und ich bin in einer etwas vulnerablen Region, das ist in der Nähe der Geschlechtsorgane,

00:09:26: also bezüglich der Strahlenbelastung eindeutiger Nachteil. Das Zweite ist, ich kann nicht in

00:09:34: Echtzeit etwas kontrollieren, sondern ich muss die Nadel applizieren, danach verlasse

00:09:39: ich den Zitäraum für die Zitäuntersuchung durch, dann gehe ich wieder in den Raum rein,

00:09:47: korrigiere, also es ist ein ständiges Hin und Her, bis die Nadel optimal platziert ist. Wenn die Nadel

00:09:54: optimal platziert ist, kann ich das Kontrastmittel geben, aber auch da habe ich das Problem, dass

00:09:59: ich Kontrastmittel appliziere, den Raum verlasse, Zitäma, da vergeht Zeit und wenn das Kontrastmittel

00:10:05: in ein Gefäß reingeht, dann sehe ich irgendwie gar keinen Kontrastmittel auf den Zitä und weiß

00:10:10: auch letztendlich nicht, wo es abgeblieben ist. Also eindeutige Nachteile auch für die

00:10:16: Platzierung der Nadel, ich habe das Zitä wie es als ein Schichtverfahren, das heißt ich sehe

00:10:20: meistens nur die Nadelspitze, ich sehe niemals die gesamte Nadel, was ich beim Röntgen sehe und

00:10:28: dadurch auch den Winkel verändern kann etc. Also aus meiner Sicht hat das Zitä nur Nachteile und

00:10:34: keinen einzigen Vorteil. Das MRT wird auch eher sehr selten genutzt, weil dazu sind spezielle

00:10:42: Nadel notwendig, Karbonadeln, denn Eisennadeln können solche MRT nicht nutzen und diese Karbonadeln

00:10:49: sind auch im MRT nicht direkt sichtbar. Wir sehen sozusagen ein Artifakt, ein Schatten der Nadel,

00:10:55: der auch nicht so 100%ig die Nadel abbildet. Ich habe natürlich gleiche Probleme wie beim CT,

00:11:03: ich muss die Nadel platzieren, Raum verlassen, MRT machen und Sie wissen, MRT ist auch noch mal

00:11:08: zeitaufindiger als ein CT. Ich kann letztendlich auch nicht effektiv Kontrastmittel applizieren,

00:11:15: ich muss da diese Röhre reinkriechen, um die Nadel da irgendwie zu platzieren. Also es ist

00:11:20: schon mit sehr sehr vielen Nachteilen verbunden. Die einzige Vorteil, die unter dem Strich bleibt,

00:11:25: ist eben, dass ich da keine Strahlenbelastung habe. Aber wie gesagt, wenn ich den Bildwander nutze,

00:11:31: habe ich auch nur eine geringe Strahlenbelastung. Wenn ich dann wirklich beide Verfahren vergleiche

00:11:37: und den riesigen Zeitaufwand beim CT sehe, auch mit den Nachteilen, dass ich die Nadel auch nicht in

00:11:41: der vollen Längesehe und auch eigentlich nicht die Nadel direkt sehe, sondern eben nur diesen Artifakt,

00:11:46: dass ich das Problem habe mit dieser Kontrastmittelgabe, die ich auch nicht machen kann. Also dieser kleine

00:11:52: Vorteil, dass keine Strahlenbelastaufwand ist, wiegt letztendlich die vielen Nachteile aus meiner

00:11:57: Sicht nicht auf. Dann der Ultraschall. Ultraschall auch wiederum, der gleiche Vorteil wie beim MRT,

00:12:05: es ist keine Strahlenbelastung, aber an sich kein günstiges Verfahren für die PRT, weil die Nadel

00:12:13: sehe ich auch im Ultraschall eher sehr sehr schlecht. Da gibt es spezielle Nadeln, mit denen man halt

00:12:18: durch die Sachen durchführen kann, die man zumindest so im Ultraschall, wie ich mal sagen, erahnen kann,

00:12:23: aber auch muss man sehr viel Erfahrung haben, um das wirklich gut zu machen. Und die Auflösung des

00:12:30: Ultraschalls ist natürlich auch sehr schlecht, verglichen z.B. mit den anderen Verfahren, auch

00:12:37: mit dem Bildwandler. Ich kann auch kein Kontrastmittel applizieren, das werde ich nochmal erwähnen,

00:12:41: es gibt kein Kontrastmittel für den Ultraschall, Luft wird manchmal genutzt für bestimmte

00:12:46: Untersuchungsverfahren, aber nicht irgendwie die PRT, so dass ist da also auch meiner Ansicht nach

00:12:52: dieser Vorteil der Strahlungsfreiheit, die die vielen Nachteile nicht aufwiegt. Also das Verfahren

00:13:00: der Wahl ist aus meiner Sicht und das wird letztendlich auch von den meisten Kollegen und von

00:13:05: den schmerztherapeutischen Gesellschaften auch so gesehen in der Zebogen, der letztendlich das

00:13:12: Standardverfahren ist, mit dem ich sehr gut und sehr schnell die Nadel an die richtige Stelle

00:13:18: applizieren kann. Und aus meiner Sicht ist es immer wichtig, die Nadel auch dort zu platzieren,

00:13:24: wo der Bandscheinvorfall ist. Das heißt, wenn ich in Höhe LWK45 einen Bandscheinvorfall habe,

00:13:30: dann würde ich die Nadel auch durch das Narrowvorrahmen LWK45 in den Spinalkanal platzieren,

00:13:36: dann das Kontrastmittel applizieren, sehen, dass das Kontrastmittel in den Spinalkanal fließt

00:13:40: und auch dorthin, wo eben der Bandscheinvorfall sich befindet, der sozusagen unmittelbar eben

00:13:46: auf die Nervenwurzel drückt. Dann würde man halt das Cortison applizieren. Man kann auch eine

00:13:52: Druckmessung durchführen, um sicher zu sein, dass man eben nicht irgendwie eine Nerv getroffen hat.

00:13:59: Das ist nochmal eine zuhörzige Sicherheitsmaßnahme, aber eben verglichen mit den anderen Verfahren

00:14:04: hat der Zebogen letztendlich bis auf die Strahlenbelastung, die allerdings auch wirklich

00:14:09: gering ist. Wir machen nur eine wirklich sehr, sehr kurze Bestrahlungszeit, die so ungefähr in

00:14:15: dem Bereich von 20 Millisekunden sich befindet, somit also wirklich keine hohen Dosen appliziert

00:14:22: werden. Die Frage ist halt auch immer, wie häufig muss man eine PAT durchführen? Wir führen die

00:14:29: PAT so im Durchschnitt drei Mal durch im Abstand von ein bis zwei Wochen. Damit erreichen wir bei

00:14:37: ca. 70 bis 80 Prozent unserer Patienten weitgehende Beschwerdefreiheit beziehungsweise deutliche

00:14:44: Schmerzreduktion, sodass letztendlich dann keine weiteren oralen Schmerzmedikamente mehr

00:14:51: eingenommen werden müssen und man eben auch den Heilungsprozess abwarten kann. Weil die PAT dient

00:14:57: ja in erster Linie dazu, die natürlichen Heilungsprozesszeit zu geben. Weil der Bandscheinvorfall

00:15:06: stört ja in dem Sinne, weil er Schmerzen verursacht. Manchmal natürlich auch neurologische

00:15:10: Ausfälle. Aber wir gehen ja von dem Fall aus, dass das Schmerzsyndrom im Vordergrund steht und

00:15:16: der Körper arbeitet da daran, den Bandscheinvorfall aufzulösen. Dieser Prozess ist eben mit einer

00:15:22: Zündungsreaktion verbunden, die auch wiederum den Schmerz verstärkt. Also es ist nicht nur ein

00:15:26: Druckeffekt, sondern auch die Entzündung bewirkt ja den Schmerz und mit der PAT nehmen wir eben

00:15:32: einerseits auf den Schmerzeinfluss, andererseits auch auf den Zündungsreaktion und dadurch eben

00:15:37: halt unterstützen wir den Heilungsprozess. Die PAT kann an jedem Wirbelsäulen Abschnitt

00:15:43: durchgeführt werden, also im häufigsten natürlich im Bereich der ländenden Wirbelsäule,

00:15:47: aber letztendlich kann die PAT auch an der Brustwirbelsäule durchgeführt werden und auch an

00:15:51: der Halswirbelsäule. Es gibt ja schon einige Unterschiede, wie man die PAT an den verschiedenen

00:15:58: Wirbelsäulen Abschnitten durchführt. An der Halswirbelsäule gibt es die Möglichkeit das

00:16:03: Ganze auch von vorn zu machen. Das kann man auch unter Bildwander machen. Dazu ist aber wirklich

00:16:07: sehr, sehr viel Erfahrung notwendig, weil an der Halswirbelsäule haben wir eben auch Gefäße,

00:16:12: die Hörnschlagader. Da ist es ja nicht so einfach, die Kanäle sicher eben im Neuroforum zu platzieren,

00:16:20: ohne eben irgendwie ein Gefäß zu durchstechen und das sieht man eben im Zeebogen nicht. So dass

00:16:28: wenn man eine PAT an der Halswirbelsäule von vorn macht, da bietet es das CT schon deutliche

00:16:33: Vorteile. Man kann an der nächste PAT eine HWS auch von hinten machen. Das kann man dann wiederum

00:16:41: unter dem Zeebogen machen, wird man ja meistens aber dann eine Nervenblockade machen, weil es ist

00:16:47: schon sehr schwierig, im entsprechenden Winkel die Nadel so im Neuroforum zu platzieren, dass eben das

00:16:54: Kontrastmittel nach Intraspinal fließt und dann eben auch den Bandschäferfall erreicht. Das ist

00:17:00: bei der Funktion von vorn und am CT schon durchaus möglich. Von hinten nahezu unmöglich. Man kann

00:17:08: natürlich auch die PAT an der HWS eben auch mit Ultraschall durchführen. Das ist auch eine Methode,

00:17:15: die durchaus praktiziert wird, weil man da eben auch letztendlich nur eine Nervenblockade durchführt,

00:17:21: ähnlich wie unter dem Zeebogen. Also nichts in den Spinalkanal gegeben wird, sondern nur eben die

00:17:28: austrittenden Nervenwurzeln umspritzt wird und das kann man eben auch relativ gut mit Ultraschall

00:17:34: machen. Da wollte ich schon mal sagen, ist vielleicht Zeebogen und Ultraschall aber auch in den Händen

00:17:39: eines Geübten vergleichbar. Ja, das wären so die wesentlichen Dinge, die man zu der Peridikulären

00:17:46: Therapie sagen kann. Eine sehr häufig angewandte Methode. Internationalen in erster Linie im

00:17:54: Mittel-Zeebogen. In Deutschland durchaus auch eben das CT verbreitet, weil die Radiologen da auch

00:18:00: Therapie durchführen. MRT und Ultraschall, eher weniger Ultraschall, noch sinnvollerweise an

00:18:08: der Heilswürbesäule, an der Lendenwürbesäule aus meiner Sicht, bietet der Ultraschall gegenüber

00:18:13: den Zeebogen keine großen Vorteile, weil wir wollen ja da eher eben auch unser Medikament in

00:18:19: den Spinalkanal hineinbringen und nicht nur eine Nervenblockade von außen durchführen,

00:18:25: deshalb eben der Zeebogen.